Objednávkový formulár - Rosa Dental Clinic

Doplňujúce údaje

Zdravotná poisťovňa

Chcete priložiť RTG/CT snímky, anamnézu, dotazník, potvrdenie o absolvovaní preventívnej prehliadky, žiadanku o vykonanie stomatologických zákrokov alebo žiadanku na zubné RTG, CT – zhotovenie snímky?

Vybrať súbor
Priložený súbor môže mať max. 15MB

Vaše prípadné poznámky

Žiadanka na zubné RTG, CT - zhotovenie snímky - na stiahnutie
Žiadanka o vykonanie stomatologických zákrokov - na stiahnutie

Môžete zvoliť konkrétneho lekára/dentálnu hygieničku

Dr. med. dent. Robert Rosa

Zubný lekár

Odborný garant, dentoalveolárny chirurg, certifikovaný implantológ.

Dr. stom. Tanja Mosnak

Zubná lekárka

Špecializácia záchovná, estetická stomatológia, stomatochirurgia, protetické práce a ošetrenie s použitím Rajského plynu.

Dr. Viktor Kryukov

Zubný lekár

Špecializácia endodoncia, estetická stomatológia, protetické práce, výkony v celkovej narkóze.

MDDr. Michaela Dirgová

Zubná lekárka

Momentálne na materskej dovolenke.

MDDr. Katarína Šoltésová – Bukvová

Zubná lekárka

Špecializácia estetická, záchovná stomatológia, protetické práce.

MUDr. Renáta Privitzerová

Zubná lekárka

Špecializácia záchovná, estetická stomatológia, stomatochirurgia, protetické práce.

Dr. Zoriana Mudra

Zubná lekárka

Špecializácia záchovná, estetická stomatológia, stomatochirurgia, protetické práce, výkony v celkovej narkóze.

Miroslava Roglšeková

Dentálna hygienička

Bc. Dáša Kocmundová

Zubná asistentka, Dentálna hygienička

Adela Karásková

Dentálna hygienička

Prečítal/a som a porozumel/a som Zásadám spracovania a ochrane osobných údajov. Vyplnením a zaslaním uvedeného formulára beriem na vedomie, že spoločnosť Dental Care Dr. Rosa, s.r.o., spracuje uvedené osobné údaje výhradne za účelom vybavenia požiadavky vo formulári.

Objednávkový
formulár

Povinné údaje

Klient

Kontakt

Rok narodenia

Nový pacient? :

Preferovaný spôsob komunikácie *

Termín poslednej preventívnej prehliadky

Požadované ošetrenie *

Termín ošetrenia

Doplňujúce údaje

Zdravotná poisťovňa

Chcete priložiť RTG/CT snímky, anamnézu, dotazník, potvrdenie o absolvovaní preventívnej prehliadky, žiadanku o vykonanie stomatologických zákrokov alebo žiadanku na zubné RTG, CT – zhotovenie snímky?

Vaše prípadné poznámky

Môžete zvoliť konkrétneho lekára/dentálnu hygieničku

Dr. med. dent. Robert Rosa

Dr. stom. Tanja Mosnak

Dr. Viktor Kryukov

MDDr. Michaela Dirgová

MDDr. Katarína Šoltésová – Bukvová

MUDr. Renáta Privitzerová

Dr. Zoriana Mudra

Miroslava Roglšeková

Bc. Dáša Kocmundová

Adela Karásková

Zrušenie / zmena dohodnutého termínu

Klient

Kontakt

Termín plánovaného ošetrenia (ktorý chcete zrušiť)

Nový požadovaný termín ošetrenia